大肠癌治疗误区目前在大肠癌的诊治过程中尚存在不少观念上的误区,大肠癌是结肠癌和直肠癌的统称,在世界范围内发病率居于恶性肿瘤第三位,在欧美等发达国家为第二位,我国大肠癌发病率亦占全部恶性肿瘤的第三位。而据2003年上海市所统计的癌症发病谱中,大肠癌已超过胃癌,位居常见恶性肿瘤的第二位,是目前上海市增长最快的恶性肿瘤之一。近几年,大肠癌除了发病率升高外,性别比、发病部位、发病年龄、肿瘤类型均发生了变化。 大肠癌的治疗是以手术为主,结合化疗、放疗和其他方法的综合治疗。目前,大肠癌的手术技术相对成熟,并发症发生率低,综合治疗的疗效相当显著。但目前在大肠癌的诊治过程中尚存在一定观念上的误区,需要引起重视: 误区1:大肠癌手术前后需“不吃东西”进行肠道准备 大肠癌的手术由于大肠内粪便较多,采用传统的术前准备方法,准备时间长,对患者造成的影响大,术后恢复慢。2005年以来在欧美国家先后兴起的“快通道外科”,通过改进围手术期处理方式,鼓励患者术后早期进食,早期下床活动,以实现促进患者术后恢复的目的。中山医院普外科率先在国内开展此项技术,已完成了近300例患者,初步的经验显示,患者术后第一天就可以下床活动并进食流质饮食,与传统患者术后3-4天后恢复饮食相比具有明显优势,而且平均可缩短住院天数2天,得到了患者的一致好评。 误区2:便血是痔疮的表现 大便出血既可能是痔疮的表现,但往往也是低位结直肠癌的临床表现,有时候两者可以完全相混淆。一些患者常常以为是痔疮而延误了诊断,在确诊结直肠癌时已属于晚期甚至出现了远处转移。另外,大便隐血筛查也是结直肠癌早期筛查的重要手段。复旦大学附属中山医院结直肠癌专业组,接受了科技部十一五攻关的科研项目,在上海市徐汇区徐家汇街道开展了社区的早期大肠癌的大便隐血和调查问卷筛查,在1万人群中发现了1百多例大肠癌和癌前期病变,患者都得到了及时的治疗。 误区3:没有症状的患者不必要肠镜检查 大肠癌的主要症状包括便血、腹痛、腹泻、消瘦等。大多数的症状在起病初期轻微,不会引起患者的足够重视,待症状明显时,多已属晚期,治疗效果欠佳。肠镜检查有利于早期发现,况且,现在无痛内镜的发展,也大大减少了肠镜检查的痛苦。但是,让所有的人都做肠镜,则会造成一定的浪费。因此,对于以下高危人群应该1-2年检查一次肠镜。即大肠癌高发区40岁以上有症状的人群;大肠癌手术后的人群;大肠息肉经肠镜下电灼术后的人群;有大肠癌家族史的直系亲属;有大肠息肉家族史的直系亲属;溃疡型结肠炎患者;有血吸虫性直肠肉芽肿的患者;胆囊切除术后的人群。 误区4:贫血很严重,不可以手术 结直肠癌术前多表现为便血,尤其是盲升结肠癌由于不易发现、病程较长且有慢性失血的临床表现,术前贫血均较严重,很多患者担心身体差,无法耐受手术,要求手术前输血,改善营养状况。有报道认为,手术前输血虽然可以改善贫血,但会引起人体自身免疫抑制,促进了肿瘤的生长,影响患者的手术疗效。因此,只要手术前血色素超过7克,就可接受手术,贫血在手术切除肿瘤后才会真正恢复。低于7克可考虑适当术前输血。 误区5:术前发现伴有肝转移,手术没有意义 肝转移,对于患者来说已属晚期,手术切除原发灶的意义到底有多大呢?在所有癌症出现的肝转移中,结直肠癌肝转移治疗效果最好。首先,约有10%-15%的患者有手术切除转移灶的可能,这些患者的中位生存期达35个月左右,5年生存率可达30%-40%。其次,由于化疗药物对于结直肠癌肝转移非常敏感,另有15%左右的原先无法手术的肝转移患者在化疗后获得了第二次手术切除原发灶的机会。因此,结直肠癌肝转移的患者首选手术治疗,在有专业经验的医生指导下,手术前对于肝转移灶进行仔细评价。对于无法手术切除的结直肠癌合并肝转移,可选择先手术切除大肠癌原发病灶,再给予患者积极的综合治疗。有研究报道,切除原发结直肠癌病灶联合其他化疗、放疗的患者中位生存期可达20个月左右,3年生存率高达35%,而放弃原发灶手术,单纯化疗的中位生存期仅6.9个月,3年生存率仅13%。 误区6:癌化疗后复发和化疗无效,就放弃治疗 随着科技的进步,采用传统化疗无效或化疗后又复发的患者,可以选择生物靶向治疗。所谓生物靶向治疗,就好比“生物导弹”,此类药物会特异性地选择肿瘤相顾的“特殊位置”发挥药物作用,直接抑制肿瘤的生长或切断肿瘤的“养料供应”,能起到较好的治疗肿瘤的作用。另外有一部分局部复发或肝肺转移的患者还是可以获得手术切除的机会。 误区7:并急性肠梗阻的患者,需腹壁结肠造瘘 急性肠梗阻,就是突然无法“排便和排气”,患者有腹痛、发烧等症状。急性肠梗阻的患者中约有70%是结直肠癌晚期梗阻引起的,而大肠癌中有20%的患者以急性肠梗阻起病。传统治疗方法是切除结直肠癌病灶后无法再重接,只能做腹壁结肠造瘘,“大便从肚子上排出”,患者很痛苦,生活质量严重受影响。目前内镜技术的发展,可完全避免结肠腹壁造瘘,首先选择内镜下肠梗阻导管和金属支架引流术,待梗阻解除,肠道清洁后行Ⅰ期根治性手术,不仅避免了患者腹壁结肠造瘘之苦,而且增加了手术的彻底性,对患者的综合疗效大有帮助。
胃肠道肿瘤病人在手术后相当一部分病人需要进行化学治疗,由于传统观念的影响相当一部分病人对化疗充满恐惧,甚至拒绝化疗,实际上随着新药的不断出现,化疗的不良反应已明显得到改善,化疗痛苦已明显减轻,得到有效控制。现将胃肠道肿瘤化疗常见不良反应介绍如下,1:恶心,呕吐。化疗最常见的不良反应是胃肠道反应,病人会出现恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛等不同临床表现,2:骨髓抑制也是常见的不良反应,其中以白细胞减少最为常见,其次是血小板减少,一般不会出现贫血。3:肝功能和肾功能损害表现,4:脱发是化疗发生率较低的不良反应,但往往都能再生。5:化疗的局部不良反应,如静脉炎和局部化疗药物渗透造成的局部组织坏死等6:还有其他一些化疗反应,如心脏毒性、膀胱毒性、肺毒性等,但是对于为肠道肿瘤的术后辅助化疗来说发生几率较小。恶心、呕吐反应很痛苦,有部分病人因为不能忍受恶心、呕吐反应甚至放弃了化疗,恶心、呕吐的原因主要是:1:化疗前对于化疗的恐惧或焦虑,所以化疗前的精神疏导也很重要,2:化疗药物对于胃肠道的直接刺激,3:药物通过直接或间接作用于大脑呕吐中枢诱发恶心、呕吐。主要类型分为:1:急性呕吐,主要是发生在化疗24小时内的呕吐。2:延迟性呕吐,主要发生在化疗1周内呕吐。现在已经有了对呕吐非常有效的药物,如:激素、胃复安、众多的五羟色胺阻滞剂等。腹泻也应该引起足够重视,根据具体情况给预处理,如止泻,补液等,化疗病人应该避免进食凉的食物,少吃油腻食物,宜进食高热量,高蛋白,高维生素,低脂,易消化食物。骨髓抑制,一般来说化疗会引起不同程度的骨髓抑制,患者主观症状不明显,一般常发生白细胞下降,对于下降明显的病人,除了给予升白药物外,还需要给予预防感染的措施,如隔离,抗感染等治疗,其次是血小板下降,可以给与升血小板药物,但由于对于血小板上升较慢,对于严重血小板下降可给予输注血小板,化疗很少造成贫血,贫血可给予输血治疗,普通剂量的化疗一般不会造成严重的骨髓抑制。肝功能和肾功能损伤,化疗药物绝大多数都是通过肝脏代谢或者通过血液循环经过肝脏和肾脏的,因此肝损伤临床常见,肝损伤是急性过程,常见转氨酶增高或者血清胆红素增高,并且大剂量化疗药物会引起肝脏纤维化,所以化疗病人常规给予保肝药物,以减轻肝损伤,并在化疗前,化疗后检查肝功能,有时会引起肾功能损伤,注意患者的利尿等处理。脱发在胃肠道肿瘤的化疗中较少出现,但这种脱发往往可逆,脱发后可以再生。化疗的局部反应静脉炎和局部化疗药物渗透造成的局部组织坏死,深静脉置管可以有效的避免其发生,但是由于没有掌握深静脉置管技术或者对于化疗局部反应认识的不足,化疗局部反应还是时有发生,静脉炎实际上是化疗药物对于流经血管的刺激作用,表现为血管的红、肿、痛,可以用热敷进行治疗,一般不会造成严重后果,局部坏死是一个严重的化疗局部不良反应,一旦发生需要进行局部冷敷,局部进行麻醉药物封闭,药物外敷等,严重时可能还需进行局部清创,植皮等治疗。另外化疗的不良反应还有心脏毒性,膀胱毒性等,已知心脏毒性较大药物是阿霉素,因此阿霉素用量有严格限制,已有很多阿霉素的改进药物,膀胱毒性常见药是环磷酰胺和异环磷酰胺,但是对于为肠道肿瘤来说,这些药物已很少应用。总之胃肠道肿瘤术后进行化学治疗,只要对于化疗不良反应给予足够的重视,就可以有效的控制化疗不良反应,患者不必“谈化色变”,胃癌、肠癌的术后常规化疗实际上并不可怕。
图 1 图2腹膜后肿瘤一例1:一般资料:陈XX,男,62岁,以体检发现腹部肿块十天余为主诉入院。既往吸烟史30年,每日20支。 2:术前检查:胸片、肾图、心电图、血液术前常规检查无异常。3:术前CT提示: (见图1) 4:手术方式:腹膜后肿瘤切除术,未切除其他脏器,手术彻底切除肿瘤。5:术后复查CT如下:(见图2) 术前CT提示肿瘤呈囊实性,大小约10 x 17 cm,边界尚清,与胰尾、肾血管,腹主动脉、左半结肠系膜关系密切。若肿瘤呈浸润性生长,可能需要行左半结肠、脾脏、胰体尾、肾脏联合切除,若肿瘤有包膜,则行联合切除可能性较小,本手术因肿瘤生长于左上腹,手术能否完整切除关键在于肿瘤是否浸润空肠起始部及肿瘤是否浸润肠系膜上动静脉,若浸润,手术风险增加,预后明显变差,手术根治性下降,术前CT明显提示肿瘤与腹主动脉虽然关系密切,但是尚有界限,与空肠起始部、肠系膜上动脉无明显关系,手术根治性切除把握性大。术中探查,肿瘤无远处转移,肿瘤位于左上腹,部分降结肠系膜受浸,打开降结肠侧腹膜,切除受浸润结肠系膜,术中可见肿瘤将左侧输尿管及性腺血管自腹膜后顶向左前方,充分游离左侧输尿管、性腺血管与肿瘤粘连,游离结肠脾曲,充分游离肿瘤与胰腺粘连,分离肿瘤右侧与腹主动脉之间粘连,沿腹主动脉游离周围组织至左侧肾门,保护肾血管及输尿管,充分游离肿瘤,可见肿瘤源自后腹壁近脊柱处,术中考虑肿瘤来源于腹膜后神经源性,遂完整切除肿瘤,肿瘤无破损。术后病理为:术后病人恢复顺利,痊愈出院。常见腹膜后肿瘤分类分类:1:来源于纤维组织韧带样纤维瘤,局灶性纤维瘤,炎症性纤维肉瘤等。2:来源于脂肪组织脂肪瘤,脂肪肉瘤等。3:来源于肌肉组织平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,腹膜后横纹肌肉瘤等。4:来源于脉管组织腹膜后淋巴管瘤等。5:来源于神经组织神经鞘瘤,退行性神经鞘瘤,多细胞性神经鞘瘤,恶性变神经鞘瘤,神经纤维瘤等。6:来源与胚胎残余组织腹膜后囊肿,精原细胞瘤等。针对于不同类型的腹膜后肿瘤治疗措施有所不同。
徐勇超 韩广森 李剑 任莹坤 王刚成 张健 (河南省肿瘤医院普外科 郑州 450003)摘要 目的 探讨阴茎癌同期与二期髂腹股沟淋巴结清扫术远期疗效分析 方法 回顾河南省肿瘤医院1998~2005年间行阴茎癌手术42例患者的临床资料,其中24例行同期髂腹股沟淋巴结清扫术,18例行二期淋巴结清扫术。 结果 同期行髂腹股沟淋巴结清扫术患者术后无严重并发症出现,其五年生存率较二期淋巴结清扫术患者明显提高,未进行同期淋巴结清扫的患者12例术后出现腹股沟转移复发,4例病人出现远处转移失去手术机会。 结论 对于阴茎癌同期淋巴结清扫可获得较好的远期疗效,我们建议对于阴茎癌行同期淋巴结清扫术。关键词 阴茎癌 同期 二期 髂腹股沟淋巴结清扫术阴茎癌的发病率随着人们生活水平及生活习惯的改善,已逐渐下降,但在临床工作中仍然较为常见,因其对化学治疗及放射治疗效果较差,因此手术治疗成为其至关重要的治疗方法,阴茎癌中有95%为阴茎鳞癌,其在发生远处转移之前有较长的局部病变期,其局部转移方式以淋巴结转移为主,且发生率较高,对于局部转移灶清扫可以达到治愈的效果,所以进行髂腹股沟淋巴结清扫显得较为重要,是做同期还是二期髂腹股沟淋巴结清扫术又成为一个问题,现将我们的研究接果报告如下:资 料 与 方 法1:一般资料:本组病例分为同期淋巴结清扫组和二期淋巴结清扫组,同期组24例,年龄33~64(平均52.1)岁,jackson分期:一期15例,二期9例;二期手术组18例,年龄37~69(平均50.7)岁,jackson分期:Ⅰ期11例,Ⅱ期7例,2:临床治疗方法对于24例阴茎癌确诊病人,均进行一期髂腹股沟淋巴结清扫术,对于18例阴茎癌患者仅行原发灶切除,待出现转移灶后行二期髂腹股沟淋巴结清扫术,鉴于化学治疗及放射治疗对于阴茎癌效果较差,两组患者均未进行术后放射治疗和化学治疗。结 果24例阴茎癌行同期髂腹股沟淋巴结清扫术,发生并发症3例,1例出现局部皮瓣坏死,一个半月后愈合,1例出现皮下积液,1例出现患肢淋巴水肿,5年生存率为72%,对照组18例患者中有12例患者出现腹股沟淋巴结转移,行二期髂腹股沟淋巴结清扫术,五年生存率为45%,4例已出现远处转 转移,丧失手术机会。讨 论统计多年来的数据显示,腹股沟淋巴结转移和分期是阴茎鳞癌的预后的重要因素,有资料显示T1肿瘤有将近60%的淋巴结转移率,分化好的有50%的转移率,分化中等的及分化差的有近85%的存在转移,无髂腹股沟淋巴结转移的5年平均生存率约为73%(46%-100%),有转移但被清扫的病人,少量转移(转移个数小于2个),五年生存率为77%(89/115),转移范围大的五年生存率为25%(26/102)[1],若发生淋巴结外转移5年生存率会更差,仅为6%[2]。局部切除加髂腹股沟淋巴结清扫术对于阴茎鳞癌的治疗效果至关重要。彻底的淋巴结清扫可以治愈80%的微转移阴茎鳞癌,有一部分病人虽未发生髂腹股沟淋巴结肿大,但仍有转移发生,有资料显示,在体检未发腹股沟淋巴结转移的病人进行一期淋巴结清扫,术后病理发现淋巴结转移的占33.3%,临床体检发现淋巴结肿大,术后病理证实淋巴结转移的占62.5%[3],但是剩余的病人仍有80%的出现二期转移,但是否进行同期淋巴结清扫在临床上仍存在争议[4]。有多项资料表明同期行髂腹股沟淋巴结预防性清扫术,远期疗效高于挽救性清扫[5],Slaton[5]和Ficarra[6]发现:对于阴茎癌病人应同期行髂腹股沟淋巴结清扫术,这样就可以使可能发生转移的病人得到及时有效的治疗。随着手术技术的提高及术后管理水平的提高,髂腹股沟淋巴结清扫后并发症的出现已明显减少,同时避免了挽救性清扫的以下缺点(1):要求有严格的随访计划,(2):挽救性清扫的并发症明显高于预防性清扫组,(3):复发的病例除手术外,往往还需要行化疗及放疗,(4):复发后髂腹股沟淋巴清扫已无法实施。根据我科多年来研究结果证明同期淋巴结清扫较二期淋巴结清扫在五年生存率上有明显差异,同期者较二期者生存率明显升高,而且行淋巴结清扫术后并发症较少,而二期淋巴结清扫术者相当一部分病人失去手术机会,不能获得较高的生存几率。阴茎癌的发生与经济条件和卫生习惯有密切关系,我国很多落后地区的经济情况和卫生条件相对较差,大部分阴茎癌患者发现后病情相对较晚,腹股沟淋巴结转移发生几率更高,更应该进行同期淋巴结清扫,同时同期行淋巴结清扫还可以减轻病人的经济负担,避免了二次手术,总结同期淋巴结清扫的优点如下:1:仅进行阴茎切除手术,术后腹股沟淋巴结复发几率高,同期行腹股沟淋巴结清扫术,使病人避免二次手术,既避免病人承受二次痛苦也减轻了病人的经济负担,2:同期淋巴结清扫避免了挽救性清扫的缺点,3:髂腹股沟淋巴结清扫术后并发症低并未明显增加手术并发症的发生,4:明显提高了远期效果,鉴于同期淋巴结清扫的多个优点,因此对于阴茎癌,无论淋巴结转移与否,我们建议行同期阴茎局部肿瘤切除加髂腹股沟淋巴结清扫术,以获得较长的生存时间。广州中山医科大学附属肿瘤医院泌尿外科也持有相同观点[7]。参考文献[1]: LynchDF,Pttaray CA Tumors of the Penis In Walsh Pc,RetKAB VaughanE,etal Eds Campbell surology 8thed Philadel Phis Saundrs 2002,2945-82[2]:Ravir Prophy lactic lymp hadeneckmy VS observation vs ingunal biopsy in node-negative patients with invasive cacinomo of the penis Tpn Jclin oncol 1993 23(1):53-8[3]:Yao K,Tu H,Li HY,etal,modified technique of radical inguinal lymph adenectomy for penile carcinoma:morbidity andoutcome [J] Jurol,2010,184(2);546-552.[4] 朱耀 叶定伟等, 阴茎癌的髂腹股沟淋巴结清扫. 国际泌尿系统杂志,2006,26(2):222-225.[5] 肖龙 雷永虹, 腹股沟淋巴结清扫术在阴茎癌治疗中的作用. 临床泌尿学杂志,2008,23(10):788-789.[6]:Slaton JW, MorgenstemN,Levy DA, etal Tumor stage vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer Indepenent Prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile Squarmous cancer JUrol 2001 165(4):1138-42[7]:周方坚等,同期改良根治腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌疗效和并发症,现代泌尿生殖肿瘤杂志2011年第305卷05期
胃癌是严重危害我国居民健康的常见恶性肿瘤,其发病率在男性各类肿瘤中居第2位,女性居于第3位,发病率和死亡率均居于消化道肿瘤之首,根据流行病学预测,我国胃癌的发病率和死亡率在未来20年均将呈现持续增高趋势,由于缺乏普查机制,我国胃癌确诊病例中的90%以上为进展期,虽然近年来化疗在胃癌围手术期治疗方面取得了长足进步,但是目前手术仍然是唯一可能治愈胃癌的方法,化疗和放疗不能从根本上使病人得到治愈。胃癌病人发病年龄一般在55岁左右,并且不乏高龄病人,其中相当一部分病人合并有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、或者代谢性疾病等疾病,病人免疫功能相对低下,常见合并症为:高血压、脑梗塞、脑出血、心律失常、冠心病、肺气肿、哮喘、肺炎、糖尿病等,但是随着手术技术的不断提高,手术及监护设备的不断更新,处理老年病人的经验的长期积累和总结,病人高龄以及合并症已经不是手术的障碍,多数学者已经达成共识,对于老年病人来说,年龄不再是影响术后并发症和死亡率的独立因素,只要把握好手术适应症,进行充分术前准备,术前改善病人心肺功能,稳定病人的血糖等合并症情况,病人出现意外的可能性就会大幅度下降,术后并发症的发生率并无明显增加,并且极少发生手术并发严重脏器功能衰竭的病例。老年胃癌患者肿瘤有一个病理学特性是:组织学分化程度一般较高,病理类型以高、中分化腺癌为主,肿瘤恶性程度较低,生长速度较慢,手术后一般愈后较好,综合手术风险以及远期效果等多种因素,手术仍然是老年胃癌患者治疗的首选。本人接诊较多高龄病人,在和病人家属进行沟通时,常常出现病人家属担心病人高龄,合并有其他疾病,惧怕手术风险,以至于最后放弃治疗的情况,实际上病人手术前要经过严格的检查和充分的术前准备,并且会进行术前会诊和讨论,就病人胃癌手术对合并症以及合并症对于胃癌手术可能造成的影响进行详细分析,在术中和术后进行有效的预防和治疗,降低或避免术后并发症的出现,作为家属对于手术风险的担心可以理解,但是如果对于适合切除的胃癌因害怕风险而放弃手术治疗实在是太可惜了。
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,在我国居于各种恶性肿瘤的首位,每年约有十七万人死于胃癌,几乎接近全部恶性肿瘤病人死亡人数的四分之一,且每年还有2万以上的新生胃癌病人被确诊,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病,胃癌可发生于任何年龄,但以40-60岁多见,男性多于女性,约为2:1。胃癌可发生于位的任何部位,以胃窦多见,尤其是胃小弯侧,根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气,泛酸、食欲减退、轻度贫血等,部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状,有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查,随着病情的进展,胃部症状渐转明显,出现上腹部疼痛,食欲不振、消瘦,体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移,出现腹部肿块,左锁骨上淋巴结肿大,黑便、腹水及严重营养不良等,由于胃癌在我国极为常见,危害性大,有关研究认为其发病原因与饮食习惯,胃部疾病等有关,所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。胃癌的确诊依赖于胃镜检查,由于胃癌早期症状不明显,又由于我国经济情况和健康意识等多方面因素,造成我国早期胃癌占确诊胃癌病人比例低下,低于10%,我国胃癌诊治现状呈现为一高三低的特点,一高为:发病率高。三低为:早期诊断率低,手术切除率低,五年生存率低,这有悖于肿瘤防治的原则:早发现,早诊断,早治疗,早发现在于提高健康意识,出现胃部症状及时进行检查明确疾患,排除肿瘤,以及进行常规的健康体检,排除胃癌。胃癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗,胃癌早期发现,及时手术治疗,五年生存率几乎接近100%,且手术范围小,创伤小,恢复快,胃癌手术治疗方法有:胃粘膜切除术、胃大部切除术、标准胃癌根治术、扩大胃癌根治术、姑息性手术等,不同病期的病人选择不同的手术方式,体现肿瘤病人的治疗个体化。